Aanmeldformulier Nabestaanden (B)

Alle gegevens die u hier invult worden vertrouwelijk behandeld en worden alleen voor interne doeleinden van het Comité Asbestslachtoffers gebruikt.

(Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.)

Personalia

naam*

adres*

postcode & woonplaats*

telefoon*

e-mailadres*

geboortedatum*

relatie tot asbestslachtoffer*

Personalia asbestslachtoffer

naam*

geboorte datum*

overlijdens datum*

Arbeids verleden van het asbestslachtoffer

	naam werkgever	adres	van	tot	functie
1
2
3
4
5

Wanneer is het asbestslachtoffer waarschijnlijk blootgesteld aan asbest?

Indien de blootstelling aan asbest niet in een arbeidssituatie heeft plaatsgevonden, waar bent u dan wel aan asbest blootgesteld?
(bijv. in het milieu, op school of in de thuissituatie)

Wanneer is bij het asbestslachtoffer een asbestziekte vastgesteld?

Welke asbestziekte is bij het asbestslachtoffer vastgesteld?*

Wie was behandelend longarts van het asbestslachtoffer?

Aan welk ziekenhuis is deze longarts verbonden?

ziekenhuis

adres

plaatsnaam

Wie was huisarts van het asbestslachtoffer?

naam

adres

plaatsnaam

Heeft u of het asbestslachtoffer al een werkgever aansprakelijk gesteld en zo ja, welke werkgever?

Heeft u of het asbestslachtoffer al juridische bijstand en zo ja, wilt u dan aangeven van wie of van welke instantie?

Indien er nog andere zaken zijn die u van belang vindt, dan kunt u die hier vermelden.

Zijn alle verplichte velden ingevuld? Klik dan op de knop 'Controleer gegevens'. U krijgt dan een overzichtspagina te zien met uw gegevens die u desgewenst kunt versturen of wijzigen.